Amparo
En su presentación en la Justicia, Degregorio contó que “es una persona mayor de 70 años, jubilado y afiliado a Iosper que padece de estenosis severa y requiere un reemplazo valvular de aorta en forma urgente, lo cual le produce una severa disminución de la función cardiaca, causando anginas de pecho, sensación de mareo reiteradas y ocasionalmente desmayos al realizar actividades, dificultad para respirar, fatiga en forma permanente y palpitaciones”.Y agregó que “es un paciente con antecedentes de problemas cardíacos agudos, por lo cual se sometió, en el último año, a la realización de dos angioplastias coronarias con la aplicación de tres stents en total, con problemas de hipertensión, de diabetes, sobrepeso y colesterol alto”.
Y afirmó además que su médico le prescribió la intervención conocida como TAVI (implante transcateter de válvula aórtica) “por ser la más segura y efectiva”. Ante ello, explicó, se presentó en la sede de Iosper para solicitar la cobertura de aquel procedimiento, pero señaló que desde la obra social le indicaron que le otorgarían la cobertura de la prestación solo al 50%, quedando a su cargo el importe restante. Entonces, según Degregorio, el Iosper argumentó que existen otras alternativas terapéuticas que cuentan con cobertura del 100%.
Al explicar su situación en Tribunales, sostuvo que esa prestación “la requiere en forma urgente por el empeoramiento progresivo que ha manifestado la función valvular con el paso del tiempo”. Antes de acudir a la Justicia, el 25 de agosto último presentó una nota al Iosper intimándolos a dar respuesta en un plazo de 24 horas. Aunque, aseveró, no tu contestación a su pedido.
La respuesta de Iosper
El abogado Ezequiel Poncio, representante legal de Iosper, pidió que el planteo sea rechazado y arguyó que Degregorio “no se encuentra amparado por ningún régimen particular con respecto a la solicitud de intervención que peticiona ni posee Certificado Único de Discapacidad (CUD) que lo coloque en una situación de especial protección”.Y afirmó que Iosper le dio respuesta “oportuna y fundada al pedido del actor, ofreciendo la cobertura al 100% de la cirugía tradicional que es plenamente eficaz y pertinente para su cuadro de salud, agregando que el ofrecimiento de cobertura, además de ser médicamente correcto y adecuado a los consensos médicos vigentes, resulta legítimo y razonable, teniendo en cuenta que están frente a una solicitud de cobertura de una técnica médica nueva, que no constituye una prestación convenida ni el único tratamiento posible de la enfermedad que padece”.
La jueza Bautista consideró como “una afrenta” la posición de Iosper por cuanto “de no accederse a lo peticionado vería restringido arbitrariamente su derecho a acceder a una cobertura que le garantice su derecho fundamental al restablecimiento de su quebrantada salud”. Y concluyó “por un lado, que efectivamente el amparista debe considerarse en el grupo de riesgo integrado por pacientes que no admiten ser sometidos a intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de la patología existente, y por otro lado, que el tratamiento que corresponde brindarle es el que se reclama por el presente consistente en el implante transcateter de válvula aórtica”.
La obra social provincial apeló el fallo y el caso llegó para su tratamiento en el Superior Tribunal de Justicia (STJ).
Llegó al STJ
En la máxima instancia, el Ministerio Público Fiscal hizo notar que el médico auditor del Iosper “adujo que no consta dictamen de un equipo interdisciplinario especialista en cardiología intervencionista para evaluar los riesgos de la práctica pedida e informó que se da cobertura al 100% de cirugía de recambio valvular y que, en caso de que dicho equipo recomiende la práctica de TAVI, desde Iosper se cubre un 100% de gastos y honorarios y un 50% del valor de la válvula”.En su voto, el vocal Daniel Carubia puso de relieve el dictamen del Departamento Médico Forense de Tribunales, que “luego de afirmar, en una primera intervención, que el paciente no se encontraba evaluado completamente y que debía ser sometido a una evaluación interdisciplinaria entre cardiólogo, hemodinamista y/o cirujano cardiovascular de centro especializado para definir la mejor estrategia y que ni el médico tratante ni la obra social se encontraban en condiciones de definir la estrategia sin previa evaluación del riesgo, consideró que se debía realizar dicho estudio y remitírsele luego para su análisis, situación que así acaeció, dado que se discutió en reunión conjunta del Heart Team (conformado por los Dres. Roberto Kinen y Roberto Ruiz, cirujano y cardiólogo intervencionista, respectivamente) la patología de estenosis aórtica severa sintomática y, basándose en Euroscore II, los galenos indicaron un ‘alto riesgo quirúrgico’, por lo que se decidió realizar tratamiento con válvula aórtica percutánea (TAVI), e informado que fuera el perito, éste, si bien advirtió que no fue agregada al expediente la evaluación mencionada que le permita conocer cómo se llegó al resultado obtenido, concluyó de manera categórica que, luego de haber sido sometido previamente el amparista a una evaluación en centro especializado con un equipo técnico acorde a las normas vigentes nacionales e internacionales, de la misma ‘…surge que el actor se encuentra en el grupo de alto riesgo por lo cual tiene indicación precisa de TAVI’”.
No obstante, sin esa prueba documental –el informe médico de evaluación de Degregorio–, Carubia opinó que la cirugía “alternativa” propuesta por Iosper “resulta desaconsejable y de altísimo riesgo para la misma vida del paciente, lo cual pareciera considerar el Iosper como de un valor inferior al del costo económico del procedimiento seguro y adecuado que indican los profesionales especializados en la materia, en tanto lo que está en juego es la salud y, más precisamente, la vida misma del accionante, revelándose inequívoca la necesidad terapéutica del tratamiento puntualmente pretendido y, de acuerdo con la expresa normativa que asegura elementales derechos a la dignidad (…), a la vida, expresamente reconocido y garantizado por la Provincia (…), y a la salud, constitucionalmente consagrado como derecho humano fundamental, asegurando la asistencia sanitaria gratuita, universal, igualitaria, integral, adecuada y oportuna (art. 19, Const. de E. Ríos), la cobertura del preciso requerimiento interesado por el actor, constituye una prestación que debe ser proporcionada por la obra social accionada en beneficio del afiliado demandante, en forma precisamente integral, oportuna y gratuita, por lo que el accionar dilatorio y reticente de la accionada revela una injustificable alienación de su obligación asistencial, indudablemente configurativa del supuesto de manifiesta ilegítima actuación viabilizante de esta acción”.
A la posición del vocal Carubia se sumaron Bernardo Salduna y Germán Carlomagno, por lo que el STJ resolvió rechazar la apelación de Iosper.
La obra social acudió a la Justicia
La obra social acató el fallo y adquirió la prótesis pero, antes de ser implantada en Degregorio, el proveedor de TAVI requirió precisiones sobre fecha y lugar de realización de la cirugía para su entrega. Pero el médico tratante, Martín Hermida, jefe del Servicio de Hemodinamia del Sanatorio La Entrerriana, le informó a la obra social que “el paciente no ha sido evaluado por el Heart Team de Sanatorio La Entrerriana S.A. Debido a esto, aún no se determinó el tipo de técnica de reemplazo de válvula aortica”.Iosper acudió entonces a la jueza que dictó el fallo condenatorio en primera instancia e hizo notar el “escenario de preocupante contradicción entre las constancias acompañadas por la actora en el proceso y que fueron fundamento de la condena (…) y lo dicho por el propio jefe a cargo del Servicio de Hemodinamia, cobra real importancia la mención precisa del médico forense cuando en su segunda intervención dejó claramente de manifiesto que ‘no fue agregada al expediente la evaluación mencionada no pudiendo conocer cómo se llegó al resultado obtenido’”.
Así pues el representante legal de la obra social le pidió a Bautista que “disponga las medidas que crea pertinentes a los efectos de que se esclarezca de inmediato dicha situación por encontrarse mi mandante en un real estado de incertidumbre jurídica acerca de la obligación prestacional a cumplir”.
En la presentación ante el STJ, el abogado Poncio planteó: “Lo que esta obra social postula es que, ante la solicitud incompleta y por ende fuera de todos los consensos médicos para la prescripción de la practica de TAVI, no se puede llevar adelante la auditoría pertinente, por lo que se le ofrece la prestación al 100% de la cirugía tradicional en resguardo de su salud. El Iosper en ningún momento dejó en desamparo a su afiliado, dándole siempre cobertura médica acorde a su patología, indicándole en todo caso que su médico tratante debía adecuar su solicitud”.
El representante legal de la obra social cita el dictamen del forense Juan Pablo Bertozzi que indica: “De acuerdo a lo dictaminado previamente el actor fue sometido a una evaluación en centro especializado con un equipo técnico acorde a las normas vigentes nacionales e internacionales. De dicha evaluación surge que el actor se encuentra en el grupo de alto riesgo por lo cual tiene indicación precisa de TAVI, advirtiendo que no fue agregada al expediente la evaluación mencionada no pudiendo conocer cómo se llegó al resultado obtenido”.
El caso, ahora, está en la más cerrada indefinición: dos fallos judiciales ordenan al Iosper dar una prestación, pero para que la práctica médica se pueda cumplir se requiere, como paso previo, estudios de hemodinamia al paciente y la fijación de fecha y lugar de la intervención quirúrgica por parte del médico tratante. Nada de todo eso se hizo y por eso desde el Iosper se está recorriendo el camino inverso: acudieron a la jueza que dictó el fallo de primera instancia para que les diga cómo proceder aunque ya iniciaron la vía de la Suprema Corte de Justicia de la Nación ante lo que consideran fallos condenatorios en base a prueba que no estuvo incorporada al proceso.
