Parecía haber algo de humorístico en la noticia, con una tonalidad obscura para decir lo menos. Pero en realidad este es un suceso si bien infrecuente, no del todo excepcional. Trabajos enfocados en las cirugías que ocurren en el lado "equivocado" se publicaron en el Reino Unido en 1988 y en Canadá en 1993. Un 5,6% en la lista de los errores médicos consisten en operaciones realizadas en lado equivocado, en la mano por ejemplo, o en el dedo, o en la falange inmediata a la enferma, o en el procedimiento e incluso en el paciente equivocado. Una estadística de Alemania reveló unas 3 mil víctimas anuales.
Un estudio del año 2003 reveló que el 21% de los cirujanos de manos operaron la mano equivocada por lo menos una vez. Lamentablemente, el 2% lo hizo más de una. No es extraño que el 68% de las demandas por este tipo de errores estén dirigidas a los traumatólogos y ortopedistas: las manos, los dedos, los pies y los tobillos, en ese orden, son las articulaciones que más se prestan a la confusión. Ciertamente ocurre también en la columna, que si bien es única, está formada por vértebras cúbicas y discos aplanados, ofreciendo muchos blancos para el error.
En noviembre del año 2010, en una de las famosas reuniones médicas del MGH, en Boston, un cirujano de manos expuso ante el auditorio el error cometido en una paciente a la que efectuó una cirugía equivocada. Cuando la paciente estaba aún en recuperación, al escribir el parte operatorio, el cirujano reconoció su error y se lo comunicó de inmediato a la paciente y a las autoridades del hospital, obteniendo el permiso de la enferma para realizar la cirugía propuesta inicialmente. Se trató de dos procedimientos menores: no hubo aquí error en la mano sino del sitio cuyo defecto se trató de corregir y de la cirugía acorde.
El cirujano se explayó luego en las posibilidades de disminuir la frecuencia o erradicar esos errores. Distinguió entre los errores activos (cometidos por aquellos que están en la primera línea de procedimiento cirujano, anestesista, enfermeras), de los errores latentes (consecuencias retardadas de deficiencias en la organización de los quirófanos, o del hospital mismo). Analizó las operaciones que realizó ese día, el ambiente en la sala de operaciones, los cambios que se realizaron durante el procedimiento, las barreras idiomáticas con la paciente. Un poco de la atmósfera emocional y tensiones laborales que nos rodean en todo trabajo delicado o, hablando mal, del despelote usual en todas partes.
Se ha impuesto un protocolo en el cual el cirujano, anestesista y enfermeros colaboran en la preparación y recepción del enfermo, en la antesala del quirófano, marcando la zona a operar, el sitio donde será el corte. El sitio es marcado con todo el grupo como testigo.
Que se hayan propuesto las normas no asegura su cumplimiento: solo un 45% de los cirujanos los habrían incorporado a sus hábitos. Hay que recalcar que los errores latentes son frecuentes, y que equivocadamente suele hacerse recaer la culpa solo en una o dos personas, lo cual es más fácil que una investigación a fondo del proceder de los actores y del medio en que trabajaron.
Uno confía que en la clínica donde ocurrió este triste equívoco tuvo lugar una reunión y toma de conciencia, tal como ocurrió en el hospital norteamericano al cual me referí al principio, reflexiones que caben también para autoridades provinciales y nacionales. Ellas son en buena medida responsables de los errores latentes.
Ya los cráneos de nuestros antepasados de la edad de hielo mostraron trepanaciones en el lado equivocado. ¿No decía Borges que la cualidad ineludible del error es su persistencia? ¿No lo notamos en estos atroces días?
Una triste historia desde "la capital nacional del vidrio", que uno quiere imaginar en todo transparente.
Bibliografía
Matías Loewy,Medscape?
Agosto 2019
N Engl J of M? 2010. Caso 34.
