El Juzgado Federal de Victoria ordenó a Avalian Salud y Bienestar Cooperativa Limitada reincorporar a un afiliado que había sido desvinculado luego de que la empresa considerara que omitió declarar una enfermedad oncológica presuntamente preexistente al momento de contratar la cobertura.
La resolución fue dictada por el juez Federico Martín, quien hizo lugar parcialmente a la acción de amparo presentada por el afiliado y dispuso que la prepaga vuelva a brindarle las prestaciones médico-asistenciales correspondientes al plan de salud en el que se encontraba incorporado, sin aplicar un valor diferencial por patologías preexistentes.
El conflicto se originó luego de que Avalian rescindiera unilateralmente el contrato, al considerar que el afiliado había omitido información relevante en la declaración jurada de salud presentada al momento de solicitar la cobertura.
Según surge del fallo, el trámite de afiliación comenzó en mayo de 2026 y en junio el hombre suscribió la declaración jurada de salud, en la que no informó la patología que posteriormente motivó el amparo. Ese mismo mes, la empresa le comunicó la aprobación de su ingreso al Plan AS300 y estableció como fecha de alta administrativa el 1º de julio.
El afiliado sostuvo ante la Justicia que al momento de completar el formulario desconocía que padecía la enfermedad y que tampoco contaba con estudios, informes o certificaciones médicas que permitieran conocer la existencia de un cuadro oncológico.
En ese sentido, explicó que durante mayo había comenzado a experimentar molestias y argumentó que para determinar la existencia de un linfoma era necesario realizar múltiples estudios y análisis, los cuales no se había practicado antes de su incorporación a la prepaga.
También planteó que el Examen de Medicina Preventiva (EMP) podría haber permitido detectar cualquier problema de salud, dado que la empresa contaba con los medios técnicos para hacerlo.
Qué establece la normativa
Al analizar el caso, el juez Martín recordó que el artículo 9 de la Ley Nº 26.682 contempla dos causales de rescisión de los contratos de medicina prepaga: la falta de pago de tres cuotas consecutivas y la falsedad en la declaración jurada suscripta por el usuario.
A su vez, señaló que el artículo 9, apartado 2, del decreto Nº 1993/2011 establece que, para rescindir un contrato por una supuesta falsedad en la declaración jurada, la empresa debe poder acreditar que el afiliado no actuó de buena fe.
Por ese motivo, el magistrado sostuvo que las empresas de medicina prepaga pueden rescindir contratos cuando acrediten tanto la falsedad de la declaración jurada como la mala fe del afiliado.
En este caso, Martín consideró que para demostrar una omisión deliberada era necesario acreditar que la persona conocía efectivamente la enfermedad o, al menos, contaba con algún diagnóstico preliminar relacionado con ella antes de la fecha de alta de la cobertura.
Sin embargo, el juez concluyó que en el expediente no había pruebas suficientes para demostrar que el afiliado hubiera ocultado deliberadamente su enfermedad.
“De las constancias del expediente digital no surge ninguna prueba que logre demostrar fehacientemente la existencia de una omisión deliberada”, sostuvo Martín, quien consideró que Avalian actuó de manera intempestiva y manifiestamente arbitraria al rescindir el contrato.
Por esa razón, determinó que la rescisión unilateral dispuesta por la empresa no se ajustó a derecho y ordenó la reincorporación del afiliado.
El amparo no alcanza para reclamar los gastos de la cirugía
El fallo, sin embargo, no hizo lugar a todos los planteos realizados por el afiliado.
Además de solicitar la continuidad de la cobertura médica, había pedido que Avalian afrontara integralmente las prestaciones relacionadas con su diagnóstico de adenocarcinoma de colon y que le reintegrara los gastos que había tenido que afrontar por una cirugía oncológica.
Sobre este punto, el magistrado entendió que la empresa no había incurrido en una conducta manifiestamente ilegal o arbitraria que habilitara el amparo respecto de todas las prestaciones solicitadas.
Martín remarcó que las empresas de medicina prepaga tienen facultades de control al momento de autorizar determinadas prestaciones y que pueden exigir el cumplimiento de ciertos requisitos.
En ese sentido, señaló que el amparo constituye una vía excepcional y que, para que resulte procedente, la ilegalidad o arbitrariedad de la conducta cuestionada debe surgir de manera manifiesta.
Por ello, rechazó el pedido de prestaciones genéricas planteado por el afiliado.
Tampoco hizo lugar al reclamo para recuperar los gastos de la cirugía. El juez explicó que esa prestación ya se había materializado y que, por tratarse el amparo de una vía excepcional destinada a resolver situaciones que requieren una respuesta inmediata, no correspondía utilizar ese proceso para reclamar el reintegro de lo abonado.
De esta manera, dejó abierta la posibilidad de que el afiliado reclame esos gastos por la vía judicial que corresponda.
Costas del proceso
Finalmente, Martín distribuyó las costas del juicio en un 70% a cargo de Avalian y un 30% a cargo del afiliado, en proporción a los planteos en los que cada una de las partes obtuvo un resultado favorable.
La resolución, en definitiva, ordenó la reincorporación del afiliado y la continuidad de la cobertura correspondiente a su plan, pero rechazó los pedidos vinculados con el reintegro de los gastos ya afrontados y con determinadas prestaciones solicitadas mediante la vía del amparo.
